建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表_第1页
建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表_第2页
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1、附件 1建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表项目名称土壤污染状况调查土壤污染风险评估报告类型土壤污染风险管控效果评估土壤污染修复效果评估联系人联系电话电子邮箱经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式，表明有土壤污染风险地块类型用途变更为住宅、公共管理、公共服务用地，变更前应当按照规定进行土壤污染状况调查的地块土地使用权取得时间（地方人民政府以及年月 日前土地使用权人有关部门申请的， 填写土地使用权收回时间）_省 ( 区、市 ) _ 地区（市、州、盟）县( 区、市、旗 ) _ 乡 ( 镇 ) _ 街( 村 )建设用地地点经度： _° 纬度： _

2、 °其他（简要说明）四至范围（可另附图）占地面积注明拐点坐标 （2000 国家大地坐标系）（ m2）行业类别 （现状为工矿有色金属冶炼石油加工化工焦化电镀制革危险废物贮存、利用、处置活动用地用地的填写该栏）其他 _有关用地审批和规划已依法办理建设用地审批手续已核发建设用地规划许可证许可情况已核发建设工程规划许可证第一类用地：包括 GB50137规定的居住用地 R 中小学用地 A33医疗卫生用地 A5 社会福利设施用地 A6 公园绿地 G1中的社区公园或者儿童公园用地第二类用地：规划用途包括 GB50137规定的工业用地M 物流仓储用地W 商业服务业设施用地 B 道路与交通设施用地 S 公共设施用地 U 公共管理与公共服务用地 A（ A33、A5、A6 除外） 绿地与广场用地G（ G1中的社区公园或者儿童公园用地除外）不确定报告主要结论（可另附页）申请人：（申请人为单位的盖章，申请人为个人的签字）申请日期：年月日

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