病史介绍：
中年女性，37 岁，e 抗原阳性慢乙肝，母婴传播，母亲有乙肝肝硬化史。
2016 年 10 月慢乙肝急性发作，基线 HBV DNA10e8 IU/ml，ALT 大于 200U/L，当地医院给予替比夫定（LDT）600 mg 每日一次抗病毒，2017 年初 HBV DNA 曾降至 10e5 IU/ml，后因备孕，患者对使用抗病毒药物有顾虑便自行停药。2017 年 7 月再次就诊，门诊予替诺福韦酯（TDF）300 mg 每日一次抗病毒治疗，启用 TDF 时肝功能 ALT 71U/L，AST 57U/L，HBV DNA 反弹至 10e7 IU/ml。
2019 年 6 月为妊娠早中期，复查 HBV DNA 10e5 IU/ml，肝功能正常，否认漏服或停服，建议查 P 区耐药位点，但未测，同时换用丙酚替诺福韦（TAF）25 mg 每日一次抗病毒。
2019 年 8 月，在换用 TAF 治疗 2 月后复查 HBV DNA 小于 30IU/ml，肝功能正常，其余无特殊不适，目前仍在随访中。
治疗经过：（患者 HBV DNA 发生的变化）
诊治体会：
1、接受 TDF 抗病毒治疗的患者。出现 TDF 治疗后病毒学应答不佳情况，此时，TDF 的升级版产品—TAF，因其在血液中稳定性更高，而且能更加有效地到达肝细胞，在抗病毒效果方面更胜一筹。本例患者，既往有 LDT 治疗史，经 TDF 治疗 2 年，HBV DNA 仍较高水平复制，虽未行 P 区耐药位点检测，换用 TAF 治疗仅仅 2 月，HBV DNA 低于检测下限，获得较好的临床效果。
2、本例患者初治使用 LDT 欠规范，这可能是导致后期 TDF 再治疗时疗效不佳的原因。当前，一线口服抗病毒药物依然是：替诺福韦 (TDF)、恩替卡韦 (ETV) 和丙酚替诺福韦 (TAF)，初治要「强」和「狠」，同时，务必强调慢乙肝患者的依从性，不能自行停药，更不能自行随意更其他核苷类药物，否则不仅影响疗效，还可能引起乙肝病毒多重耐药变异。
3、对于孕妇使用 TAF 的临床数据非常有限，不过，大量关于孕妇的数据表明：未出现与 TDF 相关的畸形或胎儿毒性，本例患者是慢性乙肝准妈妈，属于治疗性用药，但 TDF 治疗后应答不佳，非常有必要换用 TAF 治疗，且需要长期治疗和随访，分娩后不能自行停药。
4，欧肝指南也提出，建议将血清中的 HBV DNA 降低的越低越好，才能更好地预防肝硬化、肝癌的发生，而 TAF 强效，更好的 ALT 复常率以及更低的耐药发生率（192 周 0 耐药），肝硬化、肝癌的远期获益更好！
