前言
经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)在临床治疗中已被广泛接受和应用，置管部位主要集中在上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。PICC能减轻化疗药、高渗性等液体对血管的刺激，避免液体外渗及多次穿刺对患者造成的痛苦，广泛应用于肿瘤患者。机械性静脉炎、导管相关感染和导管堵塞等是PICC主要的并发症，其中药物作用后引发的堵管较多见，导管堵塞若处理不当将导致非计划性拔管，会增加患者及家庭经济负担。
案例报道
本科于2023年1月8日，使用75%乙醇溶通1例由伊立替康和氟尿嘧啶引起的PICC堵管，通管后随访3个月，管道无异常表现，现将护理体会报道如下。
临床资料患者女性，58岁，直肠癌术后2年，进行静脉化疗。2021年2月17日在B超引导下采用美国巴德4 Fr三向瓣膜式PICC导管进行左贵要静脉穿刺，2021年2月~2023年1月，经PICC管输注化疗药进行治疗，每周维护一次。于2023年1月8日11:00，责任护士通过PICC管静滴伊立替康液体，同时使用输液泵输注氟尿嘧啶，12:00发现药物不滴，发现PICC管充满白色混浊液体，立即停止输液，用20 mL注射器回抽，管道不通畅。邀请医院静脉化疗小组和PICC专业小组进行会诊。依据会诊意见，责任护士于14：00采用三通接头连接管道，直端连接20 mL空注射器，侧端连接10 mL注射器(注射器抽吸75%医用乙醇7 mL)，将三通转向空注射器端，一手固定注射器，另一手反复回抽注射器使之形成负压，将三通在负压状态下转向另一侧，同样的手法负压抽动针栓，反复进行此操作。1h后把三通转为侧端和PICC管相通，将含有乙醇的注射器反复回抽，抽吸出白色粉状物后，再用10 mL注射器抽吸75%乙醇7 mL，重新接上侧端，重复上述操作，每15～20min 1次。连接直端的注射器抽出白色粉状物和血液，予以更换新注射器，回抽15 mL血液，弃之，用10 mL注射器抽吸生理盐水2 mL，注入1 mL通管，再回抽5 mL血液弃之，最后用20 mL注射器抽吸生理盐水20 mL冲管，整个过程患者无不适感。管道复通后继续输注化疗药，期间按原来方法维护，2023年4月20日，患者改为口服化疗，予拔管，过程顺利，管道完整。
分析总结
1、导管堵塞原因分析
护理堵管发生后，静脉治疗小组通过查阅文献，讨论分析堵管原因，责任护士未掌握药物的配伍禁忌，给药顺序错误。伊立替康和氟尿嘧啶存二者合用产生化学反应，出现药物浑浊、沉淀而发生阻塞。管道因素PICC管的管道长、管腔小，容易造成堵管。对新护士的培训和考核不到位。
2、75%乙醇通管的可行性分析
①研究指出，伊立替康属酸性药物，氟尿嘧啶属碱性药物，二者合用生成盐类沉淀，这次堵管是由伊立替康和氟尿嘧啶产生化学反应，生成混合物沉淀引起，伊立替康是喜树碱的半合成衍生物，微溶于乙醇，不溶于水。使用95%乙醇成功处理因全胃肠外营养引起的PICC堵管。因此本例患者使用75%乙醇进行通管。
②2016美国INS指南提到，70%的乙醇可再通由脂肪沉积引起的导管堵塞，但乙醇可损害聚氨酯材料的导管，应谨慎使用。国内目前少见用乙醇对药物性堵管进行溶通，因此未将其作为药物性堵管再通的常规用法。本例患者所置的导管采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管，属硅胶材质。使用75%乙醇通管，对管道的损伤不大。
③在抗组胺药、中枢神经抑制药等药物联用，可产生“双硫仑样反应”的药物，此时乙醇进入血管内对身体造成损害损坏，本案例通管期间患者没有使用这类药物。同时，采用负压抽吸法后，75%乙醇通管后及时将管内液体抽出，进入血管的乙醇量非常少，对人体损害不大，因此本研究采用此方法进行操作有可行性。
经验分享
①完善PICC的护理流程和制度加强护士的培训和考核，特别是新入职护士，经培训、考试合格后方能执行静脉输液操作。
②掌握科室常用药物的配伍禁忌，将其整理成列表，张贴于治疗室，方便护士查询。对新启用的药物应及时查阅说明书，并组织全科护士学，并及时更新配伍禁忌表。
③提高护士的专业技能保证每位操作护士都应掌握PICC正确的冲封管的方法，输注存在配伍禁忌药物之间，以及脂肪乳、血制品后应采用0．9%氯化钠注射液20 mL进行脉冲式冲管。输注化疗药期间，加强巡视。
④提高患者及家属的自我管理意识教会患者及家属观察PICC体外部分，如有异常，应尽快通知护士处理。
小结
通过建立专业护理团队，完善制度、流程和指引，加强培训考核，经考核合格才能执行相关操作。避免管道堵塞发生，一旦发生堵塞，我们应尽量采用安全有效的方法使之复通，尽管国内外没有使用75%乙醇溶通伊立替康和氟尿嘧啶引起的PICC药物性堵管的案例报道，但本案例证实了该方法的安全、有效，未来可考虑使用此方法来避免患者非计划性拔管造成的痛苦。
参考文献：
［1］ 刘雪融，朱秋明．1 例 PICC 药物堵管的原因分析及疏通方法［J］中 国实用护理杂志，2012，28( 15) : 47．［2］ 吴婉英，杨方英，高利琴，等．耐高压注射型双腔 PICC 导管在 肿瘤患者中的应用［J］ 护士进修杂志，2013，28 ( 15) : 1411- 1413．［3］ 张明，王霞，高伟，等．PICC 带管患者非正常拔管的真实体验的 质性研究［J］中国实用护理杂志，2014，30( 13) : 41-44．
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