CRS的定义和分类
1.定义
2010年急性透析质量指导组(ADQI)发表的专家共识给出了CRS的明确定义,心脏(或肾脏)其中一个器官发生了慢性或者急性功能性的损伤,从而导致了另一个器官肾脏(或心脏)出现慢性或急性功能障碍的一种临床综合征。
2.CRS分类
➤Ⅰ型急性CRS:
➤Ⅱ型慢性CRS:
➤Ⅲ型急性CRS:急性肾损伤引发的急性心力衰竭(少见,肾脏→心脏);
➤Ⅳ型慢性肾心综合征:慢性肾脏病引发的慢性心力衰竭(少见,心脏→肾脏);
➤V型继发心肾综合征:引发心力衰竭和肾衰竭的系统过程,如淀粉样变、败血症、肝硬化(心肾共患)。
急诊常见的CRS主要是Ⅰ型。
CRS的流行病学及机制
1.流行病学
➤Belziti等对200例连续急性失代偿心力衰竭患者研究发现,23%的患者出现肾功能恶化。
➤急性失代偿期心力衰竭患者住院3天内,47%的患者发生肾功能减退,住院1周内肾功能恶化患者比例高达70%。
2.发病机制
图注:目前认为CRS主要涉及到了3个病理生理改变:①血流动力学改变;②交感神经激活和/或触发肾素-血管紧张素-醛固酮系统(
图1 CRS的病理生理改变
➤血流动力学改变
①心功能减退造成心输出量减少、血压下降,导致肾脏灌注不足,实际上是肾前性的肾损伤;
②心衰时静脉系统淤血,静脉压升高,导致肾小球滤过率下降。
➤神经内分泌及细胞因子学说
①RAAS的过度激活;
②交感神经系统的过度激活;
③活性氧/
➤炎症反应
血液中肿瘤坏死因子、白细胞介素(IL)-1、IL-6等炎症因子加重心、肾损伤。
CRS的诊断
在临床上,可从病史、临床表现和辅助检查三方面来诊断CRS:
➤病史:冠心病史、高血压、糖尿病史、肾脏病史;
➤临床表现:急性心功能不全、急性肾功能不全;
➤辅助检查:心衰、肾脏损伤的诊断标志物,影像学检查和容量评估。
1.急性心力衰竭所致急性肾损伤(AKI)的分类与临床特点
➤肾前性AKI的临床表现包括心动过速、
➤肾性AKI的临床表现包括
AKI的诊断标准,如表1所示。值得注意的是,AKI以肌酐和
表1 AKI的诊断标准
2.肾脏和心脏损伤的生物标志物
基于AKI、心衰和CRS的起源、诊断及有预后作用的肾脏和心脏损伤的生物:
➤胱抑素C(CysC)
AKI早期预测指标,其敏感性和特异性分别为77%和90%;CysC升高>0.3mg/l可预测Ⅰ型CRS患者的90天全因死亡率,AKI早期诊断指标,与肾脏缺血程度相关;
与KIM-1联合可行AKI早期诊断和危险分层的评估。
➤嗜中性粒细胞
高表达于受损肾小管,促进上皮细胞再生,是一种缺血或肾毒性AKI的早期敏感并特异的生物学标志物。
➤肾损伤分子-1(KIM-1)
尿KIM-1与NGAL联合诊断AKI更具敏感性;
能否预测I型CRS预后,目前尚无定论。
➤N-乙酰-BD-
NAG是肾小管损害敏感和持久的指标,但其特异性较差。
3.影像学检查
➤
➤肾超声和肾静脉血流模式探测:鉴别肾静脉淤血的新工具;有助于了解肾脏大小、回声强度、皮质厚度,以及异常皮质-髓质比率,帮助识别Ⅰ型CRS向Ⅱ型CRS的迁延进展情况。
➤心脏
4.容量评估
➤生物阻抗矢量分析:基于电学原理的无创检测方法,可以检测人体的水含量;BIVA联合BNP能够指导急性心衰患者出院,预防大剂量利尿剂使用造成AKI,以及预测患者再住院和心血管死亡事件;
➤胸、腹内压监测:急性心衰患者胸腹内压增高致肾脏压迫和灌注减少,导致肾功能不全;监测及降低胸腹内压在CRS治疗中有重要意义,床边无创测量通过换能器连接膀胱导管获得。60%的急性心衰患者住院期间腹内压增加6-7mmHg。
➤有创血流动力学监测。
在临床实践中,可应用ADHF-AKI评分来预测AKI的风险。Ⅰ型心肾综合征的发病率逐年升高,病死率极高,对于高危患者应尽早开始血液净化治疗,对高危患者的识别可采用ADHF-AKI评分系统,依据约登指数,预警评分系统最佳分界点为8分;≥8分患者AKI发生率为55.1%;<8分患者AKI发生率为18.0%。
表2 ADHF-AKI评分
CRS的治疗
Ⅰ型CRS治疗策略:容量的管理,兼顾心脏和肾脏。
图2 针对不同的急性心衰病因及诱因治疗是关键
1.急性心力衰竭的治疗
在充分的药物治疗基础上,必要时进行主动脉内球囊反搏(IABP)、左室辅助装置等非药物治疗。
图3 急性心力衰竭的处理流程
2.急性肾衰竭
连续性血液净化肾脏替代治疗(CRRT)。
3.其他
避免医源性肾损伤,通过血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管,保证入量;注意造影剂、抗生素产生的肾损害;合理使用利尿剂及ARNI/ACEI/ARB、β受体阻断剂、
4.容量管理
合理的容量管理是治疗急性心衰合并CRS的基石(应严格管理患者的出入量)。
(1)利尿剂
➤过度使用导致容量降低,心输出量下降,肾小球滤过率下降。
➤SOLVD和PRAISE研究证实,大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰竭患者的死亡率,增加猝死率和泵衰竭死亡率。
什么是利尿剂抵抗?
每日静脉应用呋塞米剂量≥80mg或同等剂量利尿剂,尿量<0.5-1.0 ml/kg/h;或满足如下标准时为利尿剂抵抗:
①尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米≥80 mg/d)仍持续存在淤血。
②
③每天口服呋塞米320 mg,但72h内尿钠排泄量<90 mmol。
利尿剂抵抗的处理
➤增加利尿剂剂量:可在严密监测肾功能和电解质的情况下,根据临床情况增加剂量。
➤静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
➤2种及以上利尿剂联合使用:临床研究表明低剂量利尿剂联合应用,其疗效优于单一利尿剂的大剂量,也可加用
➤应用增加肾血流的药物,如小剂量
➤纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾等,尤其注意纠正低血容量、低白蛋白血症。
➤超滤。
血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦可减少液体负荷,提高血钠含量,减轻肾功能损害,缩短利尿合剂使用时间及住院时间,具有良好的安全性。可适用于以下患者:①常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性心衰; ②
(2)脑利钠肽
脑利钠肽具有利钠、利尿、扩血管、降低心脏前后负荷、抑制RASS系统和改善肾血流的作用。
➤小剂量脑利钠肽(0.0025 μg/Kg/mL-0.005 μg/Kg/mL)可改善肾功能,
➤大剂量脑利钠肽(0.01 μg/Kg/mL-0.03 μg/Kg/mL)可能会增加肾功能恶化的风险。
➤对于血压偏低的可以联合血管活性药物(如小剂量多巴胺和/或
(3)早期肾脏替代治疗(RRT):
表3 JACC发布的《严重急性肾损伤和难治性心肾综合征的现代管理》推荐CRRT适应证
➤单纯间断超滤
短期内清除患者体内的大量水分,用于治疗急性
➤连续超滤
适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者,可减轻心脏前负荷,提高心肌收缩力。
《中国心衰诊疗指南2018》推荐:
➤高容量负荷,如肺水肿或严重外周水肿,且存在利尿剂抵抗的患者,可考虑超滤治疗(Ⅱa, B)。
➤难治性容量负荷过重合并以下情况时,如液体复苏后仍然少尿、血钾>6.7 mmol/L、pH<7.2、血
(4)其他药物
➤正性肌力药物:多巴胺、
➤作用:①增加心肌收缩力增加心排量,从而增加肾血流量;②在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果。
➤左西孟旦:钙离子增敏剂
①增加心肌收缩力的同时,不会影响舒张功能;
②激活血管平滑肌的KATP通道扩张组织血管,舒张体循环、肺循环和冠状动脉血管,减
轻心脏前后负荷;
③扩张入球小动脉,增加肾血流量改善肾功能。
总结
➤急诊常见的CRS主要是Ⅰ型;
➤根据临床表现、影像及化验综合判断,早期干预治疗尤为重要;
➤Ⅰ型CRS起因在急性心衰,针对急性心衰的病因及诱因治疗是关键;
➤纠正心衰时要兼顾肾脏功能的保护,尽可能避免或减少采用肾脏损伤大的药物;
➤合理的容量管理是治疗急性心衰合并CRS的基石,注意合理的利尿剂使用及利尿剂抵抗处理;
➤及时采取机械辅助治疗,如IABP、CRRT;必要时可应用ECOM等更进一步措施。
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