作者： 何金山 北京大学人民医院

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在早年间 心电图应用过程中，12导联心电图曾被称为“11导联心电图”，因为其中的aVR导联位置隐蔽，提供信息有限，且绝大多时候，它提供的信息能够被其对应导联（I、aVL、V5和V6）所替代，aVR成了一个多余的、无用的导联。但实际上，aVR导联从右肩的方向观察着心脏，对应着流出道和室间隔基底部的电活动，蕴藏着大量的信息，对 心律失常和心肌缺血的诊断均有着重大的价值。

aVR导联用于急性 心梗的诊断

最深入人心的，莫过于aVR导联ST段抬高对急性心肌梗死诊断的价值了。急性心肌梗死是心内科常见的急危重症，而心电图对于急性心肌梗死的诊断和定位具有重要价值。

我们可根据心电图ST段抬高的导联，将其分为下壁心肌梗死、前间壁心肌梗死、前壁心肌梗死和广泛前壁心肌梗死等不同的类型。但上述任何一种类型的心肌梗死，几乎均未考虑aVR导联提供的信息。

如果对于 胸痛的患者，发现aVR导联ST段抬高，而下壁导联、胸前导联多个导联出现ST段压低呢，是否需要进行冠脉造影和支架植入治疗？近来的研究发现，在 ACS患者中，aVR导联ST段抬高常提示为左主干、前降支近端或严重三支病变。

如图1中患者为中年男性，既往有 高血压、 糖尿病，因急性胸痛入院，心电图提示aVR导联ST段抬高，伴多导联ST段压低及T波高尖，冠脉造影证实为前降支近端99%闭塞。aVR导联ST段抬高不但提示急性心肌梗死，而且是高危预警信号！

图1 患者因急性胸痛入院，心电图提示aVR导联ST段抬高伴多导联ST段压低，冠脉造影证实前降支近端次全闭塞

aVR导联用于窦性心律的判断

除了急性心肌梗死这样的急危重症，在日常心电图的判断中，aVR导联同样具有重要作用。

比如对于是否为窦性心律，需要满足一系列的条件。《周氏实用心电图学》中这样描述：“P波在额面上的电轴为0～75°，多数在45～60°。因而，在I和II导联，P波通常直立；在aVR导联，P波倒置；III导联的P波可以直立、双向或倒置；aVL导联P波极性变化不定，P波倒置相对常见；aVF导联P波通常直立，有时也可双向或低平；V1、V2导联的P波常为双向，其他胸导联的P波通常直立”。

而否定窦性心律，只要aVR导联P波不是倒置即足矣。如图2中，通过aVR导联直立的P波，我们便能够做出确切的判断：这一定不是窦性心律！

图2 通过aVR导联直立的P波，可以轻松做出非窦性心律的判断！

aVR导联用于心律失常的鉴别

阵发性室上性心动过速是临床常见的心律失常，包括房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（AVNRT），二者消融策略不同，需要进行鉴别。而aVR导联ST段抬高，提示为房室折返性心动过速，其敏感性可达75%，特异性可达81%。如图3，电生理检查证实为左侧旁道参与的房室阵发性心动过速，可见明显的aVR导联ST段抬高。

图3 左侧旁道介导的房室折返性心动过速，可见明显的aVR导联ST段抬高

宽QRS波心动过速既可以是室上性心动过速伴差异性传导，也可以是 室性心动过速，其鉴别一直是一个临床难题。而Vereckei等报告，通过aVR导联单导联的形态分析，鉴别宽QRS波是否为室速的敏感性可达98%。图4中，如（1）aVR导联为R波，（2）aVR导联存在R波或Q波宽度>40ms；（3）aVR导联QS波或S波降支存在切迹；（4）aVR导联初始40ms振幅变化（V1）和最后40ms振幅变化（VT）比值（V1/VT）<1，提示为室速。

图4 Vereckei等提出的aVR导联单导联QRS波形态对宽QRS波心动过速鉴别方法，aVR导联R波，存在R波或Q波宽度>40ms，S波有切迹，或前缓后陡，均提示为室速，敏感性可达98%

看了这些，相信各位都不会认为aVR导联是有个可有可无的导联了，它简直就是一个位于隐蔽位置的巨大宝库，蕴藏着大量的信息，对于心律的判断、心律失常的鉴别和急性心肌梗死的诊断，均具有重要价值。关注aVR导联，可以让我们更为深刻地认识常见心内科急危重症的心电图改变。

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参考文献：
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