独家 | 刘爱民：DRG支付改革对医院的影响

一、 DRGs成功落地三要素

DRGs是一个系统工程

  成功的检验标准：政府、医院、患者三方面基本满意

成功三要素

  1、数据与数据质量

  2、本土化的DRGs分组器

  3、奖惩机制        

1、数据数据质量

2、本土化的DRGs分组器

1988-1992年，北京医院管理研究所黄慧英所长承担了DRG研究课题，获得了科研奖，其结论是：美国DRG思想适用于中国，中国DRG分组需要本土化。

发达国家与中国的制度有区别，人力成本、药品及器材成本与中国比恰好是35%：65%倒置。其收入、物价膨涨指数都不同，因此DRG模型不能完全应用。

DRG的分组是基于疾病编码，某个组的CC包含的内容会根据上述的影响因素变化。

发达国家的医疗流程更趋于规范化、标准化，采用什么设备，应用什么治疗方式更严格。DRG的研究可以不考虑一些影响因素， DRG分组显著特征是住院天数相近，医疗费用相似，而这些特征在我国可能不明显。

3、奖惩机制 

2017年7月， OIG和相关部门执行了历史上最大的国家卫生保健欺诈案。在41个联邦地区，400多名被告被控参与诈骗计划，涉及约13亿美元的虚假账单。德州医生被判35年，2.68亿美元赔偿大规模家庭健康欺诈计划。

二、医疗机构应对ＤＲＧ支付改革的措施

１、真实表达医疗服务实际情况

DRG是医保管理医疗支付的工具，医疗机构是被管理的对象。不能真实表达医疗服务的情况，医疗机构将面临两种情况：

Ａ、可能因不能充分表达医疗服务投入而得不到应有的医疗偿付；

Ｂ、可能因夸大医疗服务投入而受到医保机构的处罚。

总结

提高真实表达医疗服务投入，还原医疗过程

提高医师的诊断水平与填写能力

• 提高编码员编码能力

• 提高软件的审核能力 

• 是获得医保合理医疗补偿的保障 

２、积极调整医疗流程

合理的医疗流程将会提高医疗质量，减少医疗支出。而调整医疗流程的最佳方式是实施临床路径。医疗机构通过调整医疗流程，缩短医疗时间，减少医疗费用，使患者获得最佳的医疗效果，从而得到更大的社会效益和经济效益。

不合理的医疗流程会增加医疗机构的投入。

地区超长住院天数（是根据各病种住院超过该病种平均住院天数2个标准差排序获得）前3位：

1、 恶性肿瘤中医治疗149例，参考值16.63天。    

2、 混合痔131例 ，参考值18.42天。    

3 、脑梗死97例 ，参考值32.57天。 

某地区超高住院费用（根据各病种住院超过该病种平均住院费用2个标准差排序获得）前3位：

1、 恶性肿瘤中医治疗179例，参考值24335元

      恶性肿瘤中医治疗应按肿瘤分类。

2、 冠状动脉粥样硬化性心脏病173例，参考值49223天   

冠状动脉粥样硬化性心脏病通常不作为疾病主要诊断，173例数值  较高且费用超高均为手术病例。手术病例的冠心病应当可以给出更准确的诊断。如，心绞痛，急性心肌梗死。

3、 混合痔93例，参考值19902天   

医疗机构误解临床路径对医院的影响

1、增加管理成本

• 成立管理团队

• 院长、医务处、医师、护士、医技人员、信息管理人员、病案人员等。

• 经常性地讨论、学习

• 定时审核路径方案

• 信息流程再造

2、降低医疗费用

临床路径是寻找一条科学的、经济的治疗途径，减少不必要的检查和治疗措施。对于每个病例，总费用 一般都会减少。

3、增加医疗投诉风险

患者对医疗有较高的期望值，临床路径对于检查及治疗有一定的限制，缺乏个性治疗，容易引起不满和投诉。

4、阻碍新技术、新设备的使用与发展

上述因素造成医院内动力不足！ 

临床路径应对DRG的效果

1、缩短单个病例的住院天数，减少医疗费用，但合理提高了医疗单位的费用；

2、提高医疗质量

3、提高医疗安全

4、增加病人满意度

5、提高医院管理能力与危机意识

三、总结

1、执行国家大政方针，顺应历史潮流。

2、DRG是一个有效支付管理工具，医疗机构应当做好内功，在提高医疗能力、医疗管理能力的同时还应当增强医疗信息的应对能力。

3、DRG是基于疾病分类、手术分类的基础建立，不可忽视信息团队——病案信息工作者的建设，包括能力培训、工作环境改善、工资待遇提高以及其他必要的软硬件支持。

博弈 ≠ 追逐最高利润；博弈 = 还原医疗过程+谈判机制

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