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医院获得性MRSA（hospital-acquired MRSA，HA-MRSA）是医院获得性肺炎的重要致病菌之一，多发生于高龄、合并严重基础疾病或大量使用广谱抗生素的患者。而社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，CA-MRSA）在我国的流行情况和相关资料甚少，确诊病例亦罕见。日前，湖南医药学院第一附属医院呼吸与危重病医学科主任医师尹辉明教授确诊了这样1例患者，年龄只有12岁，既往健康。高热、咳血性脓痰和呼吸困难，肺部影像学出现坏死性肺炎，肺部多发脓肿形成及脓气胸，入院48小时内送检痰培养及血培养均分离出MRSA。那么，患者最终是如何被治愈的？

12岁男孩因受凉发热起病

患者姜××，男性，12岁，初一学生，贵州省江口县人。因「发热伴咳嗽、咳痰20余天，气促进行性加重7天」于2016年02月03日入院。患者于2016年1月15日因受凉后出现发热，体温最高达40℃，无寒战及抽搐，伴阵发性连续性剧咳，咳黄痰，量约150-100ml/日，不易咳出，偶带血丝，自服新康泰克、安乃静等无好转。

1月15日-1月21日，患者在当地诊所输液治疗（静脉滴注头孢曲松2g/日，地塞米松10mg/日治疗7天），经治疗无明显好转，仍间断发热，气促渐加重伴多汗，以夜间明显，食欲差；

1月22日-1月28日，患者在当地市中医院就诊，入院时查体：T36.5℃，P80次/分，R28次/分，消瘦，体重31.5kg，双肺可闻及细湿罗音，其他无特殊发现；血常规：WBC20.47×109/L，C反应蛋白211.00mg/L，ESR20mm/h，肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、二便常规、甲状腺功能、传染病五项（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、PPD实验未见明显异常，查胸部CT提示「双肺多发结节斑片影」（图1） 。

图1

予留取双份血培养、痰培养，给予头孢噻肟钠抗感染、氨溴索、中药化痰止咳等治疗（具体用药不详），但患者呼吸困难症状加重，仍有发热，于1月28日晚7点转到湖南省某县级医院ICU进一步治疗，入院时查体：BP90/60mmHg，T36.9℃，P 147次/分，R 51次/分，SPO2 80%；患儿呈嗜睡状，呼之能睁眼点头，不能应答，双肺闻及散在粗湿罗音，右肺明显，其他无特殊发现。动脉血气分析显示：PaCO248mmHg PaO248mmHg PaO2/FiO2 96mmHg；血常规：WBC4.72×109/L，RBC4.36×1012/L，PT145×109/L，尿常规蛋白质1+-2+，凝血功能：APTT54.8s PT20.2s D-二聚体2.74mg/L，结核抗体阳性，心电图：窦性心动过速，B超：腹腔少量积液，双侧胸腔未见积液，痰培养：正常咽喉杂菌，行胸片检查提示「肺部感染合并心衰、心包炎？」 （图2）

图2

即予以无创呼吸机辅助通气，美罗培南 1.0g静滴 1次/日抗感染及化痰，防治应激性溃疡，容量管理，脏器保护等治疗，患者气促、精神状况无改善，仍反复高热；1月30日加用万古霉素 0.5g 静滴Q12h抗感染；2月2日1:20出现痰液排出困难，呼吸无力，立即气管插管机械通气治疗，查动脉血气分析示PaCO2 67mmHg PaO2 54mmHg FiO2 80%。

因病情进一步加重转入湖南医药学院第一附属医院

因为病情进一步加重。患者于2月2日21:12呼湖南医药学院第一附属医院移动ICU转入该院呼吸与危重症医学科。

入院查体情况如下：T 38℃ P150次/分 R 56次/分（呼吸机辅助下） BP 104/73 mmHg SPO2 85%（FiO2 100% PEEP 10cmH2O PSV 18cmH2O），嗜睡，极度衰弱，消瘦，体重30Kg（相比同龄儿童少10公斤），呼吸窘迫，紫绀，听诊右肺呼吸音低，双肺粗湿啰音，双上臂无卡介苗接种疤痕，痰液外观：血性、铁锈色粘稠痰液，革兰氏染色：G+球菌75%，可见G+球菌感染细胞，抗酸染色：抗酸染色阴性，特殊细菌检查：真菌阴性，动脉血气分析：PaCO2 54mmHg PaO2 51mmHg PaO2/FiO2 51mmHg SaO2 87% Lac 1.9mmol/L，血常规：WBC5.0×109/L N 93% HB107g/L Pt87×109/L，尿常规：蛋白质 2+，降钙素原：194.81ng/ml，肝功能：白蛋23.6g/L 谷丙转氨酶72.7U/L 谷草转氨酶186.7U/L，血钾5.80mmol/L， 肌酸激酶57U/L 肌酸酶，同工酶54U/L，乳酸脱氢酶1176U/L，特殊细菌检查：真菌G、GM实验阴性，血内毒素检测正常值范围，行肺部CT检查，如图3，支气管灌洗液如图4。

图3

图4

分析患者病情特点

病情特点：

1、进展快，临床症状重。持续高热，呼吸困难，发绀。体质衰弱，精神萎靡，神志模糊，咳黄色脓血性痰；

2、病灶广泛，多个肺野同时受累；

3、短期内出现肺气囊且数量急剧增多；

4、合格痰标本与BALF涂片可见吞噬阳性球菌的单核细胞（感染细胞）；

5、多种影像表现同时出现，斑片状影、小点状影、结节影、肺气囊等在CT片上同时见到，考虑金黄色葡萄球菌感染。

诊断为：

1、重症社区获得性肺炎

2、急性呼吸窘迫综合征（重度）

3、重度营养不良

4、脓毒血症

5、尿蛋白查因？

治疗：

予以呼吸支持，保持呼吸道通畅，加强痰液引流，万古霉素0.5g 静滴q12h，丙种球蛋白12g/日增强免疫功能，百普力1000毫升匀速鼻空肠管喂养（蛋白质2g/kg/日，能量1000-1500kal/日），肝、肾、心功能等脏器保护， 实施肺保护性通气策略，经皮气管切开促进痰液引流，体外震动及MI-E机械排痰，体位引流，床旁支气管镜排痰。

经治疗，患者仍有发热，夜间仍有盗汗，经气管切开导管吸出较多黄色痰液减少，黄痰变淡黄，肺部啰音减少，PCT等炎症指标下降明显，仍有高热，呼吸改善不明显，结合患儿消瘦、夜间盗汗明显，病程长，无卡介苗接种成功痕迹，查结核抗体多次阳性，胸部影像学检查提示：弥漫节段性或片状阴影边缘模糊、密度不均匀、多发斑片状浸润影，新旧不一，考虑合并结核感染可能，考虑抗痨治疗。2月5日0:30 ，SPO2突然下降至78%，床旁B超示左侧气胸，诊断性穿刺抽出气体，急诊床旁左侧胸腔闭式引流术，此过程中SPO2进行性下降，心率减慢至骤停，立即予以心肺复苏，心脏停跳60s后复跳。

查体：

HR130-150次/分，SPO285-94%，Bp110/70mmHg 床旁内科胸腔镜检查，寻找破口及胸膜活检，胸膜活检病理：单核细胞、淋巴细胞浸润伴干酪样坏死，抗酸染色阳性，内科胸腔镜下图像及病理图片（如图5，6）。

图5

图6

万古霉素使用8天后测血药浓度为4.46ug/ml（参考值：10-20ug/ml） ，血结核伽马干扰素释放试验阳性，痰Xpert分枝杆菌菌种生物芯片检查阳性，利福平耐药基因芯片结果敏感。2月5日从当地中医院三份血培养及三份痰培养均为MRSA，外送PVL外毒素基因（+），SCCmec IV型基因（+），诊断为CA-MRSA，ARDS（重度），继发性肺结核，立即予以隔离治疗，停万古霉素，改为利奈唑胺片0.6g 鼻饲 q12h ，加抗痨治疗，(异烟肼0.4g 静滴 qd，利福平0.3g 鼻饲 qd，吡嗪酰胺0.25g 鼻饲 q8h)，加强体位引流，排痰，心理护理，患者病情逐渐好转，分别于2月3日、2月9日， 2月23日及 3月3日动态复查胸部CT（如图7，8，9，10） 。2月3日-2月25日出现脱机困难，予以早期活动及肺康复锻炼· ，3月23日康复出院（图12） ，继续口服抗痨药物治疗，定期复查。

图7 2月3日

图8 2月9日

图9 2月23日

图10 3月3日

图11 2月3日-2月25日脱机及肺康复锻炼

分享该病例引发的思考

社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌肺炎是指肺炎患者在门诊或入院 48小时内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗机构接触史，无 MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史[1]。本例患者为12岁青少年，既往健康。 高热、咳血性脓痰和呼吸困难，肺部影像学出现坏死性肺炎，肺部多发脓肿形成及脓气胸，入院48小时内送检痰培养及血培养均分离出MRSA，该MRSA菌株对万古霉素的MIC≤2mg/mL，且患者既往无MRSA定植或感染史、无住院史、无透析或留置中心静脉导管史、亦无手术史，符合CA-MRSA肺炎的临床和微生物学特征，外送VL外毒素基因（+），SCCmec IV型基因（+），因此可诊断CA-MRSA肺炎成立。通过对胸膜活检、利福平耐药监测等及时诊断出继发肺结核及抗痨治疗对病情良好的转归亦很重要。

本例患者初始选用了万古霉素0.5g（患者体重30kg，约16mg/kg） Q12h计8天，查万古霉素谷浓度只有4.46ug/ml，原因可能与患者的高代谢率，尿中排出量大，患者存在肾清除率增加（Augmented renal clearance, ARC），使得有效血药浓度不达标所致。另一方面万古霉素肺组织浓度远低于血药浓度，也可能是前期治疗临床效果不佳的原因。及时选择分子量小，肺组织穿透性好、肺组织局部浓度高且抗菌效果等同的噻唑烷二酮类药物利奈唑胺是更优的选择。患者一度出现尿蛋白阳性，停用万古霉素后反复检查尿蛋白定性阴性，考虑与使用万古霉素相关。

综上所述，该例患者的成功救治，与重症肺炎的以下管理理念有关：

1、远程与移动ICU平台的建设；

2、多学科感染实验室平台的建设；

3、感染部位的充分引流；

4、集束化整体治疗理念； 

5、护理与院感防控水平的提高；

6、早期肠内营养为主的营养支持方式；

7、机械通气的早期肺康复与胸部物理治疗；

8、心理护理与人文关怀。

参考文献

1、Gould FK,BrindleR,Chadwick PR,et a1.Guidelines(2008)for the prophylaxis and treatment ofmethicillin-resistant staphylococens am'eus(MRSA)infections in the UnitedKingd0111. J Antimicrob Chemother,2009,63(5):849.861.

作者介绍

尹辉明，湖南医药学院第一附属医院呼吸与危重病医学科教授，主任医师；

中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜专业委员会委员；

中国医师协会介入呼吸病学工作委员会委员。

邓晴雨，湖南医药学院第一附属医院呼吸与危重病医学科。

刘建锋，湖南医药学院第一附属医院药学部。

刘靖平，湖南医药学院第一附属医院微生物实验室。