一文读懂|内镜下胃肠道间质瘤的治疗

导读

由于间质瘤多起源于黏膜下层及固有肌层，加上近年内镜技术的普及以及硬件和附件的发展，因此内镜下切除体积较小的早期胃肠道间质瘤（GIST）是可行的。

作者： 孙震 薛润国 苏彬 姜鸿雁 吴刚

由于内镜切除GIST的适应证和禁忌证国内外都没有明确的界定，以下我们将提供华西医院消化内镜中心的适应证与禁忌症标准：

结合包块腔内所占瘤体体积比例和包块活动度、肿瘤是否侵及浆膜层，我中心将包块在内镜下表现分为五型（图1）：

A型：腔内所见瘤体4/5，且活动度好（++），EUS及CT均未发现肿瘤侵及浆膜层（图2）；

B型：腔内所见占瘤体4/5，但活动度一般（+），或者腔内所见占瘤体3/5，但活动度好（++），EUS及CT均未发现肿瘤侵及浆膜层（图3）；

C型：腔内所见占瘤体3/5且活动度一般（+）或者活动度差（-）（图4）；

D型：腔内所见占瘤体2/5（图5）；

N型：不论瘤体特点及活动度，EUS或CT发现其侵及浆膜层或突出腔外。

图1 ABCD四种形态图示

图2 A型内镜图（左）和超声图（右）

图3 B型内镜图（左）和超声图（右）

图4 C型内镜图（左）和超声图（右）

图5 D型内镜图（左）和超声图（右）

基于此，我们考虑行内镜下切除的适应证为：瘤体直径为2.0～5.0cm；GIST瘤体分型为A型或B型；超声内镜及CT提示肿瘤无邻近或远处器官淋巴结转移。

禁忌证为：非原发的胃肠道间质瘤；肿瘤表面溃疡瘤体分型为C型、D型、N型；肿瘤直径≥50cm；超声内镜表现：周围淋巴结转移或周围器官转移，肿瘤边界不清或侵及浆膜层；腹部增强CT：周围淋巴结转移或周围器官转移， 肿瘤边界不清或侵及胃壁以外。

如果符合上述适应证而没有禁忌症的患者可以根据情况选择内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、套扎术、内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection， EFTR）以及经黏膜下隧道内镜切除术（submucosaltunneling endoscopic resection，STER）等内镜治疗措施。

1.内镜黏膜下剥离术

随着人们对内镜下治疗的认识逐渐深入，以及内镜技术的日臻成熟，ESD为胃肠道黏膜下肿瘤的内镜下微创治疗提供了可能性。首先用电刀在瘤体表面正常黏膜做标记，然后在边缘预切开，使用钩刀、针形刀、海博刀等器械在黏膜下层沿瘤体表面进行剥离，最终达到完整、大块切除的目的。由于该方式可将瘤体切除， 获得完整病理诊断，可指导下一步治疗方案的制定（包括是否需要使用药物治疗）。

2. 套扎术

该项技术利用套扎器的套扎圈将瘤体完全套扎，致使瘤体缺血坏死，自行脱落。术中可由超声内镜确认是否套扎完全，以保证瘤体套扎的完整性。但是对于起源于固有肌层的肿瘤，有时很难将瘤体完全套扎，容易导致肿瘤残留。该技术操作简便，并发症少，但肿瘤脱落时间不易确定，且其脱落时有引起消化道出血的可能。更值得注意的是，该项技术不能获得最终病理标本，从而不能对肿瘤性质作出评价。

3. 内镜全层切除术

EFTR技术可看作是ESD的衍生，可以弥补ESD难以对向腔外生长的肿瘤进行完整剥离、并且容易造成出血、穿孔等并发症的不足。该技术主要特点是在剥离至肌层后使用钩刀或针形刀直接切开瘤体周围组织的浆膜层，吸尽术野周围胃液，沿瘤体周围连带浆膜组织一同完整切下，最后使用尼龙绳、金属夹等缝合创面，也可用大网膜包裹穿孔处。但是EFTR技术对内镜医生技术要求高，对于术中止血以及创面缝合有极高的要求。 术后一旦出现腹膜炎征象须及时手术探查。

4. 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术

相比于ESD、EFTR，STER有较高的安全性。其优点在于切开肿瘤口侧黏膜后沿黏膜下层隧道潜行直达瘤体，直视下将瘤体逐步完整大块切除，能保持黏膜表面的完整性，降低创面感染的风险。但仍有关于气胸、皮下气肿、气腹等并发症的报道，均可对症处理。

参考文献：

[1]谭莫伟, 张乐星, 李丹. 43例胃肠道间质瘤的临床病理特点及文献复习[J]. 重庆医学, 2015,44(21): 2901-2903.

[2]傅承宏. 内镜诊治技术在胃肠道间质瘤中的应用[J]. 重庆医学, 2011, 40(31):3204-3206.

[3]牟一, 胡兵, 易航,等. 内镜下切除与外科手术治疗胃肠道间质瘤的疗效比较[J]. 中华消化杂志, 2013, 33(10):705-706.

[4]牟一, 胡兵. 内镜下胃部胃肠道间质瘤切除适应证之华西经验[J]. 中华消化内镜杂志, 2014, 31(5):241-244.返回搜狐，查看更多