一文搞定“传单”的那些事

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EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）为DNA病毒，属人疱疹病毒γ亚科，有4种抗原：EBV核抗原(nuclear antigen,NA)、膜抗原（membrane antigen，MA）、早期抗原(early antigen，EA)和衣壳抗原（virus capsid antigen，VCA），人类感染后可终身潜伏，在机体免疫功能低下或某些因素刺激后再激活，引起病毒复制，再次感染。EBV在儿童感染中多以传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis，IM）、病毒性肝炎发病。

临床实际病例

主诉：发热3天，伴全身皮疹1天。

病情特点：患儿，男，5岁，于入院前3天无明显诱因出现发热，热峰可达 40.5℃，热型不固定，无热前寒战，无高热时抽搐，病程中伴有左侧颈部肿物，初呈蚕豆样大小，渐增大至鸽蛋样，不疼，局部覆盖皮肤无红、热，有咽部不适，双侧眼睑略浮肿，无畏光，无流泪及脓性分泌物，无球结膜充血，无明显咳嗽，喘息，无胸闷、胸痛，胃纳较前略减少，尚无呕吐、腹泻，排尿无异常。曾在当地卫生院就诊，拟诊断为“急性上呼吸道感染；急性淋巴结炎”，并予以“阿莫西林颗粒、蒲地蓝消炎口服液、布洛芬”等口服治疗，症状无缓解。入院前1天患儿全身出现皮疹，呈全身性散布大小不等红斑，稍隆起，部分皮疹融合成片，疹间皮肤正常，无瘙痒，无瘀斑、瘀点，无破溃、结痂，考虑“荨麻疹；药物反应可能？”，当地卫生院给予“地塞米松”肌注及“西替利嗪”口服治疗1天，皮疹缓解不明显，并仍反复发热，故我院门诊就诊，为进一步检查、诊治收入院。

入院查体：T：39.5℃，R：25次/分 HR：118次/分 BP：105/70mmHg

热性面容，神清，精神反应可，全身散布大小不等红斑，稍隆起，部分皮疹融合成片，疹间皮肤正常，无瘙痒。颈部，无抵抗，两侧颈部触及数枚直径约1～3cm 大小肿大淋巴结，局部皮肤无红热，口腔黏膜光滑，舌乳头轻度隆起，咽部充血，双侧扁桃体 II°肿大，覆有白色渗出物，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干、湿性啰音，心律齐，心音有力，腹软，肝右肋缘下约2cm，脾脏肋下未触及。肠鸣音正常，CRT<2秒，NS（-）。

辅助检查：

血常规：WBC 19.78 x 109/L，RBC 3.58 x 109/L，PLT 225x 109/L，N 18.7%，L 69.3%，CRP 28mg/L；外周血涂片：中性分叶核粒细胞11%，成熟淋巴细胞54%，异常淋巴细胞18%，成熟单核细胞17%；

颈部B超：彩超示双侧颈部皮下及右侧耳后探及数个实质性占位，最大约 6.8 x 4.5mm，考虑颈部肿大淋巴结可能；

进一步完善生化（肝功能、肾功能、心肌酶）检测、EBV 病毒抗体检测。

入院诊断：传染性单核细胞增多症

（检查回馈：VCA-IgM、VCA-IgG均呈阳性，实验室确诊IM）

什么是传染性单核细胞增多症（IM）

是由EB病毒（EBV）感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。

IM的主要传播途径：经口唾液传播（如亲吻、共用餐具、咀嚼后喂食等）；经血液及母婴垂直传播；近距离飞沫传播

传染源：EBV携带者和患者

IM 的诊断依据有哪些

临床诊断病例：至少满足下列临床症状中任意 3 项及血象检查

临床症状：① 发热；② 咽、扁桃体炎；③ 颈部淋巴结肿大（大于1cm）；④肝脏肿大；⑤脾脏肿大

血象检查：

白细胞分类淋巴细胞＞50%或淋巴细胞总数≧5.0×109；

异型淋巴细胞≧1.0×109或≧10%。

实验室确诊病例：满足临床症状中任意 3 项及实验室指标中 1～3 项中任意 1 项。

实验室指标：① 抗 EBV-VCA-IgM 和抗 EBV-VGA-IgG 抗体阳性，且抗 EBV-NA-IgG 阳性；② 抗 EBV-VCA-IgM 阴性，但抗 EBV-VCA-IgG 抗体阳性，且为低亲和力抗体；③ 双份血清抗 EBV-VCAIgG 抗体滴度 4 倍以上升高；④ 外周血异型淋巴细胞比例 ≥10%和（或）淋巴细胞增多 ≥ 6.0 x 10*9/L。

医生为什么要进行 EBV 抗体检测

（1）EBV 在人群中感染非常普遍，约 90% 以上的成人血清 EBV 抗体阳性。儿童原发性 EBV 感染可致传染性单核细胞增多症的发生。

（2）EBV 原发感染后建立终身潜伏感染，对于免疫功能正常的患者，一般情况下结合抗 VCA-IgM、抗 VCA-IgG 和抗 NA-IgG这3个抗体的检测结构可以区分 EBV 原发感染和既往感染。

感 染 图 示

注：早期血清抗EBV-VCA-IgM阳性是确诊EBV感染的”金标准”。

IM常见的临床表现、并发症

皮疹：病程 4～6 天可出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样或麻疹样皮疹，可持续 1 周左右，皮疹消退后无脱屑及色素沉着。

双眼睑水肿：多在早期出现。

肝、脾肿大：30%～50% 患者出现肝大，可伴有转氨酶升高及黄疸，少数患者可有重症肝炎表现及出血；50%～70% 患者伴有脾大，伴疼痛及压痛，偶有脾破裂，病程第 3 周开始回缩。

神经系统综合症：包括吉兰巴雷综合症、脑膜脑炎、周围神经炎、脑脊髓炎等。

其他：可出现其他系统受累表现，如肺炎、心肌炎、肠系膜淋巴结炎等。

IM的主要鉴别诊断

疾 病鉴 别 点巨细胞病毒(CMV)、腺病毒（AV）、肝炎病毒感染

婴幼儿多见，常有黄疸、肝脾肿大，少有咽、扁桃体炎，

EBV-IgM和EBV-DNA阴性，CMV-IgM和CMV-DNA阳性。

链球菌性咽、

扁桃体炎

常伴有咽峡炎、扁桃体红肿及脓性渗出、淋巴结肿痛（一般限于下颌、颈部），外周血白细胞及中性粒细胞增高，无异常淋巴细胞，CRP明细上升，青霉素类药物疗效好。

皮肤黏膜淋巴结

综合征

表现持续发热、淋巴结肿大、皮疹、球结膜充血、杨梅舌、口唇皲裂等临床表现，年龄多<3岁，血常规可有少量异常淋巴细胞，结合心脏超声及EBV抗体检测能明确疾病。

肺炎支原体感染

（上呼吸道）

表现为发热、咽峡炎、扁桃体红肿、渗出及皮疹，血常规白细胞可无明显升高或轻度升高，无异常淋巴细胞，血清MP抗体及EBV抗体能明确。淋巴细胞白血病

病程长，伴有明显贫血、出血、骨痛，淋巴细胞不能回缩，血常规、骨髓检测可见原始幼稚淋巴细胞

IM治疗需注意哪些

EBV 感染时，如给予青霉素类（氨苄西林、阿莫西林等）后皮疹发生率可达95%，通常在用药 1 周左右出现，可能和本病的异常免疫有关，故慎用，以免引起超敏反应，加重病情。

EBV 感染时会出现白细胞反应性增高及CRP上升，而非真正的细菌性感染，CRP为非特异性急性时相蛋白，仅提示感染存在的炎症指标，因特异性较差，不能用来单独区分细菌、病毒感染。在治疗时，如有确切的感染指标，酌情使用抗菌药物；对于无症状咽部链球菌携带者，不主张使用抗菌药物。

对于IM的患儿，慎用非甾体类消炎药：如阿司匹林，可能会诱发血小板减少，甚至发生脾脏破裂危险。

对于无并发症的病例，不应使用糖皮质激素类药物。

传单患者外周血中 EBV 载量在 2 周内达到峰值，随后很快下降，病程 22 天后，所有 EBV-IM 血清中均检测不到 EBV 核酸。因此，咽拭子或唾液标本不适合进行 EBV-DNA 检测。

医生容易误诊的常见原因

发病早期，患儿表现为发热、咳嗽、咽部充血等症状，无特异性临床表现，意被误诊如上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎。

医生忽视了血常规中以淋巴细胞升高为主白细胞总数上升及异型淋巴细胞出现的规律性。

部分患儿以罕见症状为首发症状出现：如黄疸、皮肤出血等（与肝功能损害、凝血酶合成障碍有关）

因皮疹的非特异性，也有药物超敏反应综合症误诊为传染性单核细胞增多症或不典型川崎病。

小结

IM,婴幼儿大多症状不典型，3岁以下患儿主要以发热、白细胞增高为主，而咽峡炎、肝功能损伤相对较少，早期血细胞常以白细胞、CRP 增高为主，而异淋升高往往不明显，临床中易误诊为败血症、不典型川崎病甚至白细胞等。

外周血异淋细胞是IM早期诊断的主要指标之一，年龄越小患儿临床症状越轻，由于患儿体液免疫功能未发育完善，EBV 抗体阳性率低，并有报道提出异淋细胞一般在病后3d左右出现，第1周逐渐增多，2～3 周可达 10%～35%，以后逐渐降低，故临床中需要反复复查外周血及异淋以明确诊断。

临床早期感染时，嗜异凝集试验假阴性率最高（第一周 25%；第二周 5% 至 10%，第三周为 5%），对于嗜异凝集试验阴性的患者，如果处于临床疾病早期，可以重复检测。

部分患儿以眼睑浮肿为主要表现，眼睑浮肿可能与周围淋巴组织增生压迫血管、淋巴管致渗出增多有关。

不典型病例有增多趋势，对上呼吸道感染、扁桃体炎使用抗生素无效的情况下，要考虑本病的可能性。

(图片源于网络)

供稿：上海市医学会儿科分会区县协作组

作者：范典标 上海市第六人民医院金山分院儿科主治医师

原标题：《【掌健识】一文搞定“传单”的那些事》

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